III- Séméiologie de l’insuffisance ventriculaire droite

Pr Jacques Fourcade, Pr Charles Janbon

 

D’emblée (en cas de cardiopathie droite ou d’HTA pulmonaire) ou en cas de virage à droite d’une IVG (lors du passage en insuffisance cardiaque globale).

 

II.1- Phase compensée (hyposystolie)

 

II.1.1- Signes fonctionnels

 

a) Dyspnée d’effort. Ce n’est pas un signe d’IVD, mais de l’atteinte respiratoire responsable de celle-ci. A ce titre, elle est très souvent présente dans l’IVD isolée.

 

b) Hépatalgie d’effort. Signe précoce qui traduit la stase hépatique débutante. Douleur sourde, à type de pesanteur, plus rarement de point de côté, située dans l’hypocondre droit, pouvant irradier vers la xiphoïde, apparaissant à l’effort. Elle s’atténue avec l’arrêt de celui-ci, mais ne disparaît que lentement (plusieurs minutes) après cet arrêt.[1]

 

II.1.2- Signes physiques

  • Signes de l’affection causale (exemple : souffle d’une insuffisance tricuspidienne) ;
  • Tachycardie. Elle est quasi-constante, même au début.
  • Anomalies respiratoires. Il n’y a pas de signes pulmonaires d’IVD, mais seulement les signes éventuels de la pathologie pulmonaire à l’origine de celle-ci.
  • Oligurie (par hyperaldostéronisme et baisse du flux sanguin rénal). Comme dans l’IVG, elle est surtout diurne, contrastant avec une nycturie.
  • Prise de poids. Elle traduit l’existence d’une rétention sodée inapparente, avant même l’apparition d’œdèmes périphériques visibles.

 

II.2- Phase décompensée (asystolie)

 

II.2.1- Signes fonctionnels

Les mêmes que pendant la période d’hyposystolie, accentués. La dyspnée peut être due à la compression pulmonaire engendrée par un épanchement pleural.

 

II.2.2- Signes physiques

 

a) Signes cardiaques.

  • Tachycardie constante, dès le repos, accentuée par le moindre effort physique.
  • Battement du ventricule droit dilaté dans la région sous-xiphoïdienne (signe de Harzer).
  • Cœur sourd. Eclat de B2 au foyer pulmonaire, témoin de l’HTA pulmonaire.
  • Galop droit.[2]
  • Souffle systolique d’insuffisance tricuspide. Inconstant, perçu au foyer d’auscultation xiphoïdien (signe de Carvalho), habituellement majoré lors de l’apnée en inspiration.
  • Parfois souffle d’insuffisance de la valve pulmonaire (souffle de Graham-Steel), d’auscultation difficile.

 

b) Cyanose. Signe inconstant et très tardif, sauf en cas de pathologie respiratoire causale ou de cardiopathie congénitale cyanogène (« cardiaque noir »). Elle siège préférentiellement aux pommettes, aux lobes des oreilles et aux ongles.

 

c) Stase périphérique. Elle est au premier plan.

 

Les signes cardinaux de l’atteinte du cœur droit

¨       Œdèmes périphériques. Signe habituellement le plus précoce avec l’hépatalgie. De type veineux (bilatéraux et déclives) (d’abord les malléoles et le dos des pieds chez le sujet valide, les lombes et la face postérieure des cuisses chez le sujet alité), vespéraux puis permanents. Œdème blanc (rosé en cas de cyanose), mou, indolore, prenant le godet. Avec l’évolution de l’IVD, œdème de plus en plus massif, devenant dur, réfractaire au traitement diurétique. La peau prend un aspect luisant, parfois érythémateux.

 

¨       Foie cardiaque. Il témoigne de la stase viscérale. Gros foie (hépatomégalie) dont on mesure la hauteur sur la ligne mamelonnaire. Foie congestif, mou, régulier, de bord inférieur mousse témoignant de sa surface lisse, douloureux (hépatalgie) à l’effort, à la pression ou de façon permanente. Répond à l’effet des tonicardiaques et des diurétiques (foie “accordéon”).

 

¨       Reflux hépato-jugulaire. Il est recherché le patient étant en position semi-assise sur son lit, le tronc étant relevé à 45° par rapport à l’horizontale grâce à un empilement d’oreillers ou à un lit articulé. Dans cette position, la compression prolongée du foie par la main de l’opérateur entraîne une turgescence jugulaire externe qui persiste plusieurs secondes après la levée de la compression et surtout ne s’efface pas en inspiration.[3]

 

¨       Turgescence permanente des veines jugulaires externes. Elle s’observe dans l’IVD très évoluée.

 

¨       Expansion systolique du foie. Tardive. Elle n’est pas toujours perçue. Le patient étant en decubitus dorsal et en apnée inspiratoire, la main qui palpe le foie perçoit une expansion répétée de celui-ci, rythmée par les battements cardiaques.

 

¨       Epanchements des séreuses. Il s’agit d’un transsudat (liquide pauvre en albumine) et non de l’exsudat qui caractérise les épanchements inflammatoires. Au maximum syndrome « hydropigène » majeur, périphérique et viscéral (anasarque).

–          Epanchement pleural (hydrothorax), le plus souvent à droite ou prédominant à droite, allant du comblement du cul-de-sac à l’épanchement de plusieurs litres (ligne de Damoiseau). Atténuation du murmure vésiculaire aux bases, matité à la percussion. Rareté du souffle pleurétique.

–          Ascite. Signe tardif dans l’évolution.

Plus rarement épanchement péricardique.


[1] L’anatomie explique la précocité des signes de stase hépatique. Les veines sus-hépatiques, qui drainent le flux sanguin splanchnique vers le cœur, s’abouchent dans la veine cave inférieure à moins de 2 cm de l’oreillette droite.

 

[2] Perceptible en regard de l’appendice xiphoïde, sauf en cas de fibrillation auriculaire. Constitué par un 3ème bruit (B3) protodiastolique et parfois un 4ème bruit (B4) présystolique.

[3] Ce signe n’apparaît pas chez le sujet normal. Par contre, le reflux est physiologique chez tout sujet, normal ou non, installé en position horizontale.

Par ailleurs, il convient d’éviter de maintenir un sujet assis en le tirant par les bras. C’est pour lui fatiguant et inutilement douloureux.