I. Examen clinique

 

I-1.Examen de la région précordiale :

 

I-1-1. Inspection

Face au sujet en position debout, observer les modifications thoraciques liées à l’activité cardiaque et respiratoire :

  • les mouvements respiratoires,
  • si le sujet est mince, le choc de la pointe du cœur ou choc apexien, sous la forme d’un soulèvement brusque, périodique, de la face antérieure du thorax, à gauche du sternum. Cet ébranlement de la paroi est mieux  visible à jour frisant, de profil.

 

I-1-2. Palpation

Elle permet de constater les manifestations extérieures de l’activité cardiaque.

  • Repérer la zone de projection de la pointe du cœur : intersection de la ligne mamelonnaire verticale ou médio-claviculaire et du 5ème espace intercostal gauche.
  • Appliquer la main droite à plat (ou l’extrémité des doigts) à ce niveau et rechercher la zone où la perception du choc apexien est maximale.
  • Noter cet emplacement sur un schéma, et compter la fréquence des battements cardiaques.

 

I-1-3. Percussion

Le sujet est placé en décubitus dorsal. La percussion se pratique comme pour l’exploration de l’appareil respiratoire (le majeur d’une main, en crochet, percute la deuxième phalange du majeur de l’autre main, posé à plat sur la paroi thoracique). Noter les différences de sonorité entre la zone sternale, l’aire précordiale (mate) et les aires pulmonaires. Délimiter ainsi approximativement la zone de projection du cœur sur la face antérieure du thorax. Dessiner cette zone sur le schéma précédent.

Pathologie : l’insuffisance cardiaque chronique peut comporter dans un premier temps une hypertrophie ventriculaire avec épaississement de la paroi mais réduction de la cavité ventriculaire. Par contre, l’entraînement sportif permet d’accroître l’épaisseur du myocarde tout en augmentant les dimensions de la cavité ventriculaire (hypertrophie harmonieuse).

 

I-1-4. Auscultation :

Utiliser le Stéthoscope. Placer correctement les embouts dans les conduits auditifs externes (extrémités des embouts orientées légèrement en bas et en avant).

 

Sur le sujet debout ou assis (exploration plus difficile sur un sujet allongé car le cœur est plus profond), repérer les 4 principaux foyers d’auscultation :

  • foyer aortique : extrémité interne du 2ème  espace intercostal droit ;
  • foyer pulmonaire : extrémité interne du 2ème  espace intercostal gauche ;
  • foyer xiphoïdien : au niveau de l’appendice xiphoïde du sternum  (= foyer tricuspidien)  ;
  • foyer mitral : sur la ligne mamelonnaire dans le 4ème espace intercostal gauche.

 

Ecouter les bruits du cœur : reconnaître B1 (« Poum » qui coïncide avec la mise en tension du cœur et la fermeture de la valve mitrale) et B2 (« Ta » : fermeture des valvules ventriculo-aortique et ventriculo-pulmonaire) et les replacer dans le révolution cardiaque en s’aidant de la palpation du pouls radial. Noter les aires de projection préférentielle de ces bruits. Mesurer leur fréquence à l’aide d’un chronomètre.

Répéter l’auscultation en plaçant le sujet dans différentes positions :

  • en décubitus dorsal ;
  • en décubitus latéral gauche (membre supérieur gauche replié sous la tête);
  • assis, le tronc légèrement penché en avant.

 

Evaluer les différences.

 

Noter l’amélioration des conditions d’auscultation cardiaque lorsque le sujet pratique une apnée volontaire.

 

Pathologie : exemples,

–        un souffle survenant après B1, entendu avec la plus forte intensité au foyer mitral, et que l’on peut suivre jusque dans le dos, en écharpe, signe une insuffisance mitrale.

–        un souffle survenant après B1, entendu avec la plus forte intensité au foyer aortique, correspond à un rétrécissement de la valve aortique

–        s’il s’agit d’une insuffisance ou incontinence de la valve aortique, le souffle survient après B2.

 

Figure 1 :  Foyers d’auscultation cardiaque

 

 

I-2. Exploration des artères et des veines

I-2-1. Inspection

  • L’inspection révèle parfois la visibilité d’artères battantes, par exemple au niveau de l’artère temporale
  • plus rarement, la dilatation d’une artère (anévrisme) forme une voussure visible sous la peau
  • En cas d’insuffisance artérielle chronique (par exemple aux membres inférieurs) : la peau apparaît fine, translucide, dépilée, tandis que les ongles sont épaissis, dystrophiques.
  • L’œdème, gonflement des tissus, peut effacer les reliefs normaux des membres (« jambe en poteau »). Il peut avoir de nombreuses causes, en particulier l’obstruction veineuse ou lymphatique et/ou l’insuffisance cardiaque droite.
  • Les dilatations veineuses (généralement associées à un défaut d’étanchéité des valvules) ou varices des membres inférieurs sont bien visibles lorsque le sujet est en position debout.
  • L’insuffisance veineuse chronique se traduit par des troubles trophiques cutanés: la peau est rouge brique, cartonnée, portant parfois des ulcères.

 

 I-2-2. Palpation des pouls

Le pouls correspond à l’arrivée de l’onde artérielle au niveau où l’artère est palpée. C’est donc un témoin de la perméabilité des artères en amont.

La palpation du pouls se pratique avec la pulpe des doigts (index ou majeur, de préférence ; l’utilisation du pouce doit être évitée car l’observateur pourrait percevoir son propre pouls). Les doigts, légèrement incurvés, exercent une pression modérée sur la peau.

 

Tête et cou :

  • artère temporale superficielle : en avant du tragus de l’oreille (facile à palper, car située contre un plan osseux) ;
  • artère faciale : sous le rebord de la mandibule ;
  • artère carotide commune : dans la gouttière latéro-trachéale, après avoir récliné en dehors le muscle sterno-cléido-mastoïdien (la recherche du pouls carotidien est un geste primordial dans l’examen en urgence d’un sujet inconscient, par exemple après un traumatisme, pour s’assurer de la persistance et de l’efficacité de l’activité cardiaque).

 

Membres supérieurs :

  • artère axillaire : doigts étendus, face palmaire de la main contre la paroi thoracique ; l’extrémité des doigts remonte au sommet du creux axillaire, et cherche les pulsations artérielles en glissant de dehors en dedans ;
  • artère  brachiale (ou humérale) : en dedans du biceps, qui est refoulé en avant pour bloquer l’artère contre le fût huméral ;
  • artère ulnaire (ou cubitale): au-dessus du ligament annulaire du carpe, un peu en dehors du processus styloïde ulnaire (ou cubital) ;
  • artère radiale : en dedans du processus styloïde radial ;

 

Abdomen :

Aorte abdominale : sa palpation peut être difficile chez les sujets corpulents ou dont l’abdomen est distendu par des gaz intestinaux. Cependant, cet examen est important pour la recherche d’une dilatation artérielle (anévrisme).

 

Membres inférieurs :

  • artère fémorale : en dessous du pli de l’aine ;
  • artère poplitée ; sur la bissectrice du creux poplité, les doigts de la main qui palpe étant maintenus en place par l’autre main, de façon à exercer une pression ferme et atteindre l’artère, protégée par le muscle poplité;
  • artère tibiale postérieure : en arrière de la malléole interne, à la cheville ;
  • artère dorsale du pied (ou pédieuse) : sur le dos du pied, le long du bord externe du tendon du long extenseur du gros orteil.

 

La présence de ces différents pouls est notée sur un schéma, selon une cotation simple:

è   0          =          pouls absent

è   +          =          pouls faiblement perceptible

è   ++        =          pouls normal, bien perçu.

 

 

 

I-3. Auscultation des artères :

Le stéthoscope est posé en regard des artères carotides, subclavières, fémorales, de l’aorte abdominale… à la recherche d’un souffle.

Dans les conditions normales, aucun bruit n’est entendu car l’écoulement sanguin laminaire est silencieux. Un souffle peut être entendu lorsqu’un rétrécissement artériel provoque l’apparition de turbulence circulatoire (la turbulence donne lieu à des vibrations audibles de la paroi artérielle ; ce phénomène est, par exemple, provoqué, lors de la mesure de la pression artérielle, par l’obstruction artérielle intermittente créée par le garrot pneumatique gonflé  au-dessus de la pression artérielle diastolique et en dessous de la pression artérielle systolique : ce sont les bruits de Korotkoff). En pratique, l’apparition du souffle indique que le calibre de l’artère est réduit de 70 % au moins.

 

 

 

 

 

 

 

Figure 2 : Les principaux axes artériels

 

 

Figure 3 : Principaux points de palpation des pouls